Allegato 2 MODULO 1 Domanda e dichiarazione-SGR
Bollo € 16,00ALLEGATO 2) – MODULO 1
(da inserire nella busta A "Documentazione amministrativa”)
MODULO 1)
DICHIARAZIONE PER RICHIESTA DI AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI GESTIONE DELLA PALESTRA COMUNALE
Il/la sottoscritto/a ________________________ nato/a il __________________ a ________________,
residente a __________________________________________________________________________
in via _____________________________________________________________________ n._______
in qualità di Presidente/Rappresentante legale della
[__] Società/Associazione sportiva/dilettantistica denominata __________________________________
affiliata alla Federazione Sportiva del CONI di _____________________ e/o Ente di Promozione Sportiva riconosciuto dalla stesso CONI,
[__] Impresa denominata _______________________________________________________________
iscritta alla Camera di Commercio di _____________________________________
con sede a _________________________________________ in via ___________________________________________________________________ n._______ tel. ________________________________ mail _______________________@__________________
PEC (se in possesso) ____________________@___________________________________________ codice fiscale ________________________________--______ P.Iva ___________________________
CHIEDE
l’affidamento del servizio di gestione dell’impianto sportivo comunale denominato “PALESTRA COMUNALE” e, a tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci
DICHIARA
[__] 1) di essere Presidente / Rappresentante legale della sopra indicata impresa/società sportiva/associazione, costituita in base a quanto previsto della normativa di cui alla legge ___________________________ (esempio: art. 90 c. 25 della Legge n. 289/2002 e succ.mod), la quale svolge, in forma continuativa, attività di promozione sportiva, motoria-ricreativa, senza finalità di lucro, come risulta dall’atto costitutivo e dallo Statuto (da allegare alla presente in copia conforme all’originale);
[__] 2.a) (se ricorre il caso) che la società/associazione rappresentata è affiliata a federazione sportiva del Coni e/o ente di promozione sportiva (riconosciuta dallo stesso Coni ai sensi dell’art. 7 della Legge n. 186/2004), ovvero è iscritta nel registro provinciale di ___________________ delle Associazioni di promozione sociale di cui all’art. 4 L.R. n. 34/2002;
[__] 2.b) (se ricorre il caso) che nell'oggetto sociale dell'impresa risulta l'attività di gestione di impianti sportivi;
[__] 3) di essere insussistenti rapporti di controllo o collegamento, ai sensi dell’art. 2359 del Codice Civile con altri soggetti concorrenti alla stessa gara di appalto/concessione;
[__] 4) che i soci i rappresentanti legali e gli altri soggetti con potere di rappresentanza attualmente in carica sono i seguenti:
| Cognome e nome | Luogo e data di nascita | Residente a | Prov. | Carica ricoperta |
[__] 5) che i soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando sono i seguenti:
| Cognome e nome | Luogo e data di nascita | Residente a | Prov. | Carica ricoperta |
6) che nei confronti delle persone fisiche sopraindicate, non ricorrono le condizioni di cui al comma 1, dell’articolo 80 del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i. (Indicare alternativamente il caso ricorrente)
- [__] che, ai sensi comma 1 dell’articolo 80 del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i., nei confronti delle persone fisiche sopra indicate non è mai stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'art. 444 del c.p.p.;
oppure, in alternativa
- [__] che nei confronti dei suddetti è stata pronunciata la seguente sentenza di condanna passata in giudicato (o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile) : _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________, ovvero, sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p. (reati ________________________________ soggetto condannato ___________________________; sentenza/decreto Trib. di ________ n_____ del________)
- [__] (eventuale) che, in ogni caso, sono state adottate le seguenti misure di completa ed effettiva dissociazione attestata dalla documentazione che si allega.
[__] 7) che a carico dei rappresentanti legali dell'impresa/associazione/società sportiva non sia stata pronunciata condanna con sentenza passata in giudicato per qualsiasi reati che incida sulla moralità professionale per delitti finanziari o contro la pubblica amministrazione;
[__] 8) che né la società/associazione, nè suoi legali rappresentanti, si trovano:
- a) in stato di liquidazione coatta amministrativa, di fallimento, di amministrazione controllata o concordato preventivo e che non siano in corso procedimento per la dichiarazione di tali stati;
- b) nella condizione prevista dal D.Lgs. n. 231/2001 (divieto di contrattare con la pubblica amministrazione);
- c) in una situazione in cui sussistano cause di esclusione di partecipazione a gare previste dalla normativa antimafia (D.lgs. n. 159/2011);
- d) in situazioni di morosità con il Comune di Casola Valsenio (nel caso specificare _________________________________________________________________________)
- e) coinvolti in precedenti gestioni di impianti sportivi che abbiano causato danni agli stessi o ne abbiano fatto un uso improprio;
[__] 9) che la società/associazione è in possesso di adeguata struttura organizzativa/tecnica, idonea alla gestione/conduzione dell’impianto sportivo oggetto del bando, alle condizioni previste dal capitolato d'oneri (allegato 1);
[__] 10) di aver preso visione del contenuto del bando/avviso per l’affidamento della gestione dell’impianto e di accettare senza condizioni e riserve alcune le norme e le disposizioni in esso contenute;
[__] 11) di aver effettuato sopralluogo dell’impianto sportivo sito in CASOLA VALSENIO, via Roma 1/O e di accettarlo in gestione alle condizioni di fatto e di diritto in cui si trova;
[__] 12)di avere applicato ed intendere applicare – nei confronti dei propri soci e/o di eventuali dipendenti - i contenuti economico-normativi della contrattazione nazionale e regionale del settore e dei contratti integrativi vigenti; (se ricorre il caso)
[__] 13) di non essere assoggettabile agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/99 (lavoro dei disabili), ovvero [__] attesta ai sensi della Legge n. 68/99 di essere in regola con le norme della suddetta Legge:__________________________________________________________________
[__] 14) di avere rispettato ed intendere rispettare - nei confronti dei propri soci/dipendenti nonché degli utenti - tutte le norme di sicurezza sul luogo di lavoro, previste dalla normativa in materia di sicurezza sul lavoro (D.lgs. n. 81/2008); (se ricorre il caso)
[__] 15)di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti pubblici che hanno esercitato poteri autorizzativi o negoziali per conto delle Pubbliche Amministrazioni nei loro confronti;
[__] 16) di essere a conoscenza che il presente affidamento è assoggettato agli oneri di pubblicazione e di trasparenza di cui alla legge 190/2012 e al D.Lgs 33/2013;
[__] 17) di essere in grado, in ogni momento, di certificare tutti gli elementi dichiarati, impegnandosi altresì in caso di aggiudicazione a presentare in tempi brevi la documentazione non acquisibile direttamente da parte del Comune;
Allegati:
- Copia dell’atto costitutivo dell’Associazione/Società/ e dello statuto o visura camerale dell'impresa;
- Fotocopia di un documento di identità in corso di validità del legale rappresentante e/o Presidente della società (o del procuratore del legale rappresentante unitamente alla relativa procura);
Luogo e data __________________
Per l’Associazione/Società/ (Firma del legale rappresentante) __________________________________
N.B. a pena di invalidità della dichiarazione, la sottoscrizione dovrà essere accompagnata dalla copia fotostatica - non autenticata - di un documento di identità del sottoscrittore legale rappresentante.
INFORMATIVA ai sensi dell’art. 13 del Codice della Privacy (D.Lgs. 30/06/2003 n.196)
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Tali dati verranno trattati per finalità di rilevante interesse pubblico (ai sensi dell'art. 73 comma 2 lett.b del Codice Privacy) connesse e strumentali esclusivamente alla richiesta di partecipazione alla procedura aperta per l’affidamento della gestione della palestra comunale, utilizzando strumenti idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza. I dati potranno essere trattati anche utilizzando strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi secondo le procedure previste dal Documento Programmatico della Sicurezza in vigore nell’ente.
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